Ankieta transportowa

Ankieta przeznaczona dla studentów ubiegających się o korzystanie z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski

DANE OSOBOWE

Pola oznaczone * są polami wymaganymi.

  • 1. Ubiegam się o możliwość korzystania z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski : *
  • 1a. Poprzednim razem otrzymałam/em decyzję:
  • 2. W bieżącym roku akademickim ubiegam się o: *
  • 3. Posiadam orzeczony stopień niesprawności: *
  • 4. Rodzaj niesprawności (diagnoza lekarska). Niesprawność jest: *
  • 5. Przy poruszaniu się korzystam z: *
  • 6. Czy może Pan/Pani podróżować w specjalnie przystosowanym do tego samochodzie bez ciągłej opieki ze strony opiekuna, jedynie w obecności kierowcy: *
  • 7. Pytania dla osób korzystających z wózka inwalidzkiego:
    • a) W których, spośród wymienionych niżej czynności, potrzebuje Pan/Pani pomocy osób trzecich?
    • b) Jakiego rodzaju wózek Pan/Pani posiada:
  • 8. Dokumentacja medyczna potwierdzająca funkcjonalne konsekwencje mojej niesprawności znajduje się w BON: *
  • 9. Istotne Pana/Pani zdaniem uwagi dotyczące korzystania z naszych usług:

Niniejszym oświadczam, że zawarte w ankiecie informacje są prawdziwe oraz że, zapoznałem/łam się z “Regulaminem korzystania z usług transportowych Uniwersytetu Warszawskiego świadczonych na rzecz osób niepełnosprawnych” i zaakceptowałem/am jego warunki. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Biuro ds. Osób Niepełnosprawnych UW oraz ich udostępnianie innym jednostkom organizacyjnym UW w zakresie niezbędnym do uzyskania oczekiwanych przeze mnie świadczeń.