Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Zasadami składania wniosków on-line – otwiera nowe okno..

    Ankieta przeznaczona dla studentów ubiegających się o korzystanie z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski - zostanie ona przesłana do koordynatora Transportu i wsparcia asystenckiego w BON.

    UWAGA. Pola oznaczone symbolem gwiazdki (*) są wymagane.

    Dane osobowe

    Zaznacz, jeśli nie masz numeru PESEL

    Adres stałego zameldowania




    Adres zamieszkania w trakcie studiów





    WAŻNE! W formularzu podaj swój adres e-mail zarejestrowany w systemie USOSweb (nie dotyczy kandydatów na studia)


    (tylko cyfry)

    Poziom kształceniawymagane (proszę zaznaczyć właściwy rodzaj studiów):

    Forma studiówwymagane

    Informacje dotyczące zgłoszenia zapotrzebowania na usługi transportowe
    Ubiegam się o możliwość korzystania z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski: wymagane

    Poprzednim razem wydano decyzję: wymagane

    W bieżącym roku akademickim ubiegam się o: wymagane

    Informacje dotyczące stanu zdrowia

    Orzeczony stopień niepełnosprawnościwymagane
    proszę zaznaczyć właściwy stopień niepełnosprawności orzeczony przez komisję lekarską

    Rodzaj niepełnosprawności wymagane
    Na podstawie diagnozy lekarskiej. Proszę wybrać pasujące.

    Przy poruszaniu się korzystam z: wymagane

    Pytania dla osób korzystających z wózka
    W których, spośród wymienionych niżej czynności, potrzebuje Pan/Pani pomocy osób trzecich?

    Jakiego rodzaju wózek Pan/Pani posiada?

    Dane wózka elektrycznego
    O ile to możliwe, proszę podać informacje o używanym wózku. Ułatwi to planowanie transportu.

    Czy może Pan/Pani podróżować w specjalnie przystosowanym do tego samochodzie bez ciągłej opieki ze strony opiekuna, jedynie w obecności kierowcy: wymagane

    Informacje dokumentacji medycznej i uwagi do oczekiwanych usług transportowych
    Czy dokumentacja medyczna potwierdzająca funkcjonalne konsekwencje Pani/Pana niesprawności znajduje się w BON? wymagane


    Maksymalnie 1000 znaków. Proszę wymienić dokumenty przekazane do BON oraz dołączane do niniejszej ankiety. Wpisano 0 znaków.

    Można przesłać pliki z dokumentacją medyczną, lub inne istotne. Dozwolone pliki to: jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx. Maksymalny rozmiar pliku - 4mb, maksymalna liczba plików - 4


    Maksymalnie 1000 znaków. proszę krótko opisać oczekiwania lub dodatkowe informacje Wpisano 0 znaków.

    Potwierdzenie wysłania formularza i wymagane zgody

    Uwaga. Przycisk wysłania formularza nie będzie aktywny, jeśli nie zaznaczysz powyższych zgód.