Wniosek o wypożyczenie sprzętu Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Zasadami składania wniosków on-line – otwiera nowe okno.. Wniosek przeznaczony dla studentów lub pracowników ubiegających się o wypożyczenie sprzętu specjalistycznego lub oprogramowania z Biura ds. Osób z Niepełnosprawnościami UW Po wysłaniu otrzymasz także kopię swojego formularza w formacie PDF UWAGA. Pola oznaczone symbolem gwiazdki (*) są wymagane. Dane osobowe Nazwisko*wymagane Imię*wymagane Nr PESEL* Nr PESEL Jestem obcokrajowcem Zaznacz, jeśli nie masz numeru PESEL Adres kontaktowy Ulica, nr domu, nr lokalu*wymagane Kod pocztowy*wymagane Miejscowość*wymagane Państwo*wymagane Telefon *wymagane Adres e-mail*wymagane WAŻNE! W formularzu podaj swój adres e-mail zarejestrowany w systemie USOSweb. Powtórz e-mail* Nazwa Wydziału / Jednostki Organizacyjnej *wymagane Kierunek studiów*wymagane Rok studiów*wymagane Tylko cyfry, pracownicy pozostawiają "0" Poziom kształcenia*wymagane (proszę zaznaczyć właściwy rodzaj studiów): pracownikstudia pierwszego stopniastudia drugiego stopniastudia jednolite magisterskieSzkoła Doktorska/studia doktoranckiestudia podyplomowe Forma studiów*wymagane studia stacjonarne (dzienne)studia niestacjonarne (zaoczne)studia niestacjonarne (wieczorowe)nie dotyczy (w przypadku pracowników, doktorantek i doktorantów Szkoły Doktorskiej) Informacje dotyczące stanu zdrowia Orzeczony stopień niepełnosprawności *wymagane proszę zaznaczyć właściwy stopień niepełnosprawności orzeczony przez komisję lekarską znacznyumiarkowanylekkibrak orzeczonego stopnia Informacje dotyczące wypożyczanego sprzętu / oprogramowania Proszę o użyczenie : *wymagane Maksymalnie 1000 znaków. Proszę wpisać rodzaj i nazwę sprzętu, który chcielibyście Państwo wypożyczyć. Wpisano 0 znaków. Wypożyczenie W okresie od: * Wypożyczenie Do: * Uzasadnienie konieczności wypożyczenia sprzętu: Maksymalnie 1000 znaków. proszę szczegółowo opisać przeznaczenie sprzętu i sposób jego wykorzystania; np.: do pisania pracy magisterskiej - będzie używany głównie w domu lub: zbieram materiały do pracy magisterskiej – potrzebuję sprzętu w bibliotece Wpisano 0 znaków. Czy posiada Pan / Pani: *wymagane komputer stacjonarnykomputer przenośnysyntezator mowyskanerpowiększalnikelektroniczny notatnikprogramy odczytu ekranuprogramy powiększające Jaki komputer: Jaki komputer przenośny: Jaki syntezator: Jaki skaner: Jaki powiększalnik: Jaki notatnik: Jaki czytnik ekranu: Jaki program powiększający: Czy potrzebuje Pan/Pani szkolenia przed wypożyczeniem sprzętu?*wymagane Jeśli TAK, to w jakim zakresie? TakNie Oczekiwany zakres szkolenia: Informacje dodatkowe: Maksymalnie 1000 znaków. Proszę wpisać wszystkie dodatkowe uwagi, które mogą mieć wpływ na przyznanie Panu / Pani sprzętu. Wpisano 0 znaków. Potwierdzenie wysłania formularza i wymagane zgody * Niniejszym oświadczam, że zawarte w ankiecie informacje są prawdziwe oraz że, zapoznałem/łam się z “Regulaminem wypożyczalni urządzeń specjalistycznych dla osób niepełnosprawnych prowadzonej przez Biuro ds. Osób z Niepełnosprawnościami UW" Otwiera nowe okno i zaakceptowałem/am jego warunki. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Biuro ds. Osób Niepełnosprawnych UW oraz ich udostępnianie innym jednostkom organizacyjnym UW w zakresie niezbędnym do uzyskania oczekiwanych przeze mnie świadczeń. * Oświadczam, że zapoznałam/em się z Zasadami składania wniosków on-line w Biurze ds. Osób z Niepełnosprawnościami i akceptuję zawarte w nich postanowienia i warunki. Uwaga. Przycisk wysłania formularza nie będzie aktywny, jeśli nie zaznaczysz powyższych zgód.
