Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Zasadami składania wniosków on-line – otwiera nowe okno..

    Wniosek przeznaczony dla studentów lub pracowników ubiegających się o wypożyczenie sprzętu specjalistycznego lub oprogramowania z Biura ds. Osób z Niepełnosprawnościami UW

    Po wysłaniu otrzymasz także kopię swojego formularza w formacie PDF

    UWAGA. Pola oznaczone symbolem gwiazdki (*) są wymagane.

    Dane osobowe
    • Zaznacz, jeśli nie masz numeru PESEL

    • Adres kontaktowy

    • WAŻNE! W formularzu podaj swój adres e-mail zarejestrowany w systemie USOSweb.

    • Tylko cyfry, pracownicy pozostawiają "0"
    Poziom kształceniawymagane (proszę zaznaczyć właściwy rodzaj studiów):

    Forma studiówwymagane

    Informacje dotyczące stanu zdrowia
    • Orzeczony stopień niepełnosprawności wymagane
      proszę zaznaczyć właściwy stopień niepełnosprawności orzeczony przez komisję lekarską

    Informacje dotyczące wypożyczanego sprzętu / oprogramowania

    • Maksymalnie 1000 znaków. Proszę wpisać rodzaj i nazwę sprzętu, który chcielibyście Państwo wypożyczyć. Wpisano 0 znaków.


    • Maksymalnie 1000 znaków. proszę szczegółowo opisać przeznaczenie sprzętu i sposób jego wykorzystania; np.: do pisania pracy magisterskiej - będzie używany głównie w domu lub: zbieram materiały do pracy magisterskiej – potrzebuję sprzętu w bibliotece Wpisano 0 znaków.
    • Czy posiada Pan / Pani: wymagane

    • Czy potrzebuje Pan/Pani szkolenia przed wypożyczeniem sprzętu?wymagane
      Jeśli TAK, to w jakim zakresie?


    • Maksymalnie 1000 znaków. Proszę wpisać wszystkie dodatkowe uwagi, które mogą mieć wpływ na przyznanie Panu / Pani sprzętu. Wpisano 0 znaków.
    Potwierdzenie wysłania formularza i wymagane zgody

    Uwaga. Przycisk wysłania formularza nie będzie aktywny, jeśli nie zaznaczysz powyższych zgód.