Ankieta transportowa Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Zasadami składania wniosków on-line – otwiera nowe okno.. Ankieta przeznaczona dla studentów ubiegających się o korzystanie z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski - zostanie ona przesłana do koordynatora Transportu i wsparcia asystenckiego w BON. Po wysłaniu otrzymasz także kopię swojego formularza w formacie PDF UWAGA. Pola oznaczone symbolem gwiazdki (*) są wymagane. Dane osobowe Nazwisko*wymagane Imię*wymagane Nr PESEL* Nr PESEL Jestem obcokrajowcem Zaznacz, jeśli nie masz numeru PESEL Adres stałego zameldowania Ulica, nr domu, nr lokalu*wymagane Kod pocztowy*wymagane Miejscowość*wymagane Państwo*wymagane Adres zamieszkania w trakcie studiów Ulica, nr domu, nr lokalu*wymagane Kod pocztowy*wymagane Miejscowość*wymagane Państwo*wymagane Telefon komórkowy*wymagane Inny telefon kontaktowy Adres e-mail*wymagane WAŻNE! W formularzu podaj swój adres e-mail zarejestrowany w systemie USOSweb (nie dotyczy kandydatów na studia) Powtórz e-mail* Nazwa Wydziału / Jednostki Organizacyjnej *wymagane Kierunek studiów*wymagane Rok studiów*wymagane (tylko cyfry) Poziom kształcenia*wymagane (proszę zaznaczyć właściwy rodzaj studiów): studia pierwszego stopniastudia drugiego stopniastudia jednolite magisterskieSzkoła Doktorska/studia doktoranckiestudia podyplomowe Forma studiów*wymagane studia stacjonarne (dzienne)studia niestacjonarne (zaoczne)studia niestacjonarne (wieczorowe)nie dotyczy (w przypadku doktorantek i doktorantów Szkoły Doktorskiej) Informacje dotyczące zgłoszenia zapotrzebowania na usługi transportowe Ubiegam się o możliwość korzystania z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski: *wymagane po raz pierwszypo raz kolejny Poprzednim razem wydano decyzję: *wymagane o możliwości korzystania z transportu przez cały rok akademickio możliwości korzystania z transportu przez okres zimowyo możliwości korzystania z transportu do czasu zakończenia leczenia/rehabilitacjiodmowną W bieżącym roku akademickim ubiegam się o: *wymagane o możliwość korzystania z transportu przez cały rok akademickio możliwość korzystania z transportu przez okres zimowymożliwość korzystania z transportu do czasu zakończenia leczenia/rehabilitacjio możliwość korzystania z pomocy asystentów w budynkach niedostosowanych architektonicznie Informacje dotyczące stanu zdrowia Waga*wymagane Orzeczony stopień niepełnosprawności*wymagane proszę zaznaczyć właściwy stopień niepełnosprawności orzeczony przez komisję lekarską znacznyumiarkowanylekkibrak orzeczonego stopnia Rodzaj niepełnosprawności * wymagane Na podstawie diagnozy lekarskiej. Proszę wybrać pasujące. trwałaczasowawrodzona/istnieje od dzieciństwanabyta/pourazowa Przy poruszaniu się korzystam z: *wymagane wózekkulebalkoniklaskapomoc osoby towarzyszącejinne Proszę podać inne: * Pytania dla osób korzystających z wózka W których, spośród wymienionych niżej czynności, potrzebuje Pan/Pani pomocy osób trzecich? siadanie na wózekporuszanie się wózkiem po mieszkaniuwydostanie się z domu (na ulicę przed domem)korzystanie z windyporuszanie się na wózku po ulicy (na małych odległościach pod warunkiem nie napotykania poważnych przeszkód) Jakiego rodzaju wózek Pan/Pani posiada? wózek ręcznywózek elektryczny Dane wózka elektrycznego O ile to możliwe, proszę podać informacje o używanym wózku. Ułatwi to planowanie transportu. Wymiary wózka: Masa wózka: Marka/nazwa: inne specyficzne cechy wózka (jeśli wydają się Panu/Pani istotne z punktu widzenia jego noszenia i przewożenia) Czy może Pan/Pani podróżować w specjalnie przystosowanym do tego samochodzie bez ciągłej opieki ze strony opiekuna, jedynie w obecności kierowcy: *wymagane zdecydowanie takraczej takraczej niezdecydowanie nie Informacje dokumentacji medycznej i uwagi do oczekiwanych usług transportowych Czy dokumentacja medyczna potwierdzająca funkcjonalne konsekwencje Pani/Pana niesprawności znajduje się w BON? *wymagane taknie Złożona w BON dokumentacja medyczna: Maksymalnie 1000 znaków. Proszę wymienić dokumenty przekazane do BON oraz dołączane do niniejszej ankiety. Wpisano 0 znaków. Można przesłać pliki z dokumentacją medyczną, lub inne istotne. Dozwolone pliki to: jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx. Maksymalny rozmiar pliku - 4mb, maksymalna liczba plików - 4 Prześlij plik Prześlij plik Prześlij plik Prześlij plik Istotne Państwa zdaniem uwagi dotyczące korzystania z naszych usług: Maksymalnie 1000 znaków. proszę krótko opisać oczekiwania lub dodatkowe informacje Wpisano 0 znaków. Potwierdzenie wysłania formularza i wymagane zgody * Niniejszym oświadczam, że zawarte w ankiecie informacje są prawdziwe oraz że, zapoznałem/łam się z “Regulaminem korzystania z usług transportowych Uniwersytetu Warszawskiego świadczonych na rzecz osób niepełnosprawnych” i zaakceptowałem/am jego warunki. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Biuro ds. Osób z Niepełnosprawnościami UW oraz ich udostępnianie innym jednostkom organizacyjnym UW w zakresie niezbędnym do uzyskania oczekiwanych przeze mnie świadczeń. * Oświadczam, że zapoznałam/em się z Zasadami składania wniosków on-line w Biurze ds. Osób z Niepełnosprawnościami i akceptuję zawarte w nich postanowienia i warunki. Uwaga. Przycisk wysłania formularza nie będzie aktywny, jeśli nie zaznaczysz powyższych zgód.
