Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Zasadami składania wniosków on-line – otwiera nowe okno..

    Ankieta przeznaczona dla studentów ubiegających się o korzystanie z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski - zostanie ona przesłana do koordynatora Transportu i wsparcia asystenckiego w BON.

    Po wysłaniu otrzymasz także kopię swojego formularza w formacie PDF

    UWAGA. Pola oznaczone symbolem gwiazdki (*) są wymagane.

    Dane osobowe
    • Zaznacz, jeśli nie masz numeru PESEL

    • Adres stałego zameldowania




    • Adres zamieszkania w trakcie studiów





    • WAŻNE! W formularzu podaj swój adres e-mail zarejestrowany w systemie USOSweb (nie dotyczy kandydatów na studia)

    • (tylko cyfry)
    Poziom kształceniawymagane (proszę zaznaczyć właściwy rodzaj studiów):

    Forma studiówwymagane

    Informacje dotyczące zgłoszenia zapotrzebowania na usługi transportowe
    • Ubiegam się o możliwość korzystania z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski: wymagane

    • Poprzednim razem wydano decyzję: wymagane

    • W bieżącym roku akademickim ubiegam się o: wymagane

    Informacje dotyczące stanu zdrowia
    • Orzeczony stopień niepełnosprawnościwymagane
      proszę zaznaczyć właściwy stopień niepełnosprawności orzeczony przez komisję lekarską

    • Rodzaj niepełnosprawności wymagane
      Na podstawie diagnozy lekarskiej. Proszę wybrać pasujące.

    • Przy poruszaniu się korzystam z: wymagane

    • Pytania dla osób korzystających z wózka
      • W których, spośród wymienionych niżej czynności, potrzebuje Pan/Pani pomocy osób trzecich?

        Jakiego rodzaju wózek Pan/Pani posiada?

      • Dane wózka elektrycznego
        O ile to możliwe, proszę podać informacje o używanym wózku. Ułatwi to planowanie transportu.
    • Czy może Pan/Pani podróżować w specjalnie przystosowanym do tego samochodzie bez ciągłej opieki ze strony opiekuna, jedynie w obecności kierowcy: wymagane

    Informacje dokumentacji medycznej i uwagi do oczekiwanych usług transportowych
    • Czy dokumentacja medyczna potwierdzająca funkcjonalne konsekwencje Pani/Pana niesprawności znajduje się w BON? wymagane


    • Maksymalnie 1000 znaków. Proszę wymienić dokumenty przekazane do BON oraz dołączane do niniejszej ankiety. Wpisano 0 znaków.
    • Można przesłać pliki z dokumentacją medyczną, lub inne istotne. Dozwolone pliki to: jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx. Maksymalny rozmiar pliku - 4mb, maksymalna liczba plików - 4


    • Maksymalnie 1000 znaków. proszę krótko opisać oczekiwania lub dodatkowe informacje Wpisano 0 znaków.
    Potwierdzenie wysłania formularza i wymagane zgody

    Uwaga. Przycisk wysłania formularza nie będzie aktywny, jeśli nie zaznaczysz powyższych zgód.