DANE OSOBOWE

Pola oznaczone * są polami wymaganymi.

• 1. Ubiegam się o możliwość korzystania z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski : * po raz pierwszy; po raz kolejny;
• 1a. Poprzednim razem otrzymałam/em decyzję: o możliwości korzystania z transportu przez cały rok akademicki; o możliwości korzystania z transportu przez okres zimowy; o możliwości korzystania z transportu do czasu zakończenia leczenia/rehabilitacji; odmowną.
• 2. W bieżącym roku akademickim ubiegam się o: * o możliwość korzystania z transportu przez cały rok akademicki; o możliwość korzystania z transportu przez okres zimowy; możliwość korzystania z transportu do czasu zakończenia leczenia/rehabilitacji; o możliwość korzystania z pomocy asystentów w budynkach niedostosowanych architektonicznie;
• 3. Posiadam orzeczony stopień niesprawności: * znaczny; umiarkowany; lekki; nie mam orzeczonego stopnia niesprawności;
• 4. Rodzaj niesprawności (diagnoza lekarska). Niesprawność jest: * trwała; czasowa; wrodzona/istnieje od dzieciństwa; nabyta/pourazowa;
• 5. Przy poruszaniu się korzystam z: * wózek; kule; balkonik; laska; pomoc osoby towarzyszącej; Inne
  
• 6. Czy może Pan/Pani podróżować w specjalnie przystosowanym do tego samochodzie bez ciągłej opieki ze strony opiekuna, jedynie w obecności kierowcy: * zdecydowanie tak; raczej tak; raczej nie; zdecydowanie nie;
• 7. Pytania dla osób korzystających z wózka inwalidzkiego:
  • a) W których, spośród wymienionych niżej czynności, potrzebuje Pan/Pani pomocy osób trzecich? siadanie na wózek; poruszanie się wózkiem po mieszkaniu; wydostanie się z domu (na ulicę przed domem); korzystanie z windy; poruszanie się na wózku po ulicy (na małych odległościach pod warunkiem nie napotykania poważnych przeszkód);
  • b) Jakiego rodzaju wózek Pan/Pani posiada: Wózek ręczny Wózek elektryczny; inne specyficzne cechy wózka (jeśli wydają się Panu/Pani istotne z punktu widzenia jego noszenia i przewożenia);
    
• 8. Dokumentacja medyczna potwierdzająca funkcjonalne konsekwencje mojej niesprawności znajduje się w BON: * tak nie Załączona dokumentacja medyczna potwierdzająca opisane konsekwencje niesprawności:
  
• 9. Istotne Pana/Pani zdaniem uwagi dotyczące korzystania z naszych usług:

Niniejszym oświadczam, że zawarte w ankiecie informacje są prawdziwe oraz że, zapoznałem/łam się z “Regulaminem korzystania z usług transportowych Uniwersytetu Warszawskiego świadczonych na rzecz osób niepełnosprawnych” i zaakceptowałem/am jego warunki. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Biuro ds. Osób Niepełnosprawnych UW oraz ich udostępnianie innym jednostkom organizacyjnym UW w zakresie niezbędnym do uzyskania oczekiwanych przeze mnie świadczeń.